Aux États-Unis, le système de santé est très différent de celui que nous avons en France puisqu’il relève principalement du système privé. L’absence de couverture de santé universelle a pour conséquence de creuser les inégalités d’accès à l’assurance santé et aux soins. Bien comprendre son assurance santé est primordial.
Par ailleurs, le coût des soins de santé aux États-Unis étant les plus élevés au monde, les assureurs cherchent à diminuer les risques en pratiquant une sélection médicale. Ainsi, l’accès à l’assurance santé dépend de votre état de santé. Les personnes ayant des conditions médicales préexistante à l’adhésion sont alors clairement désavantagées.
Dans cet article, Agoraexpat, expert de l’assurance santé aux États-Unis, répond à toutes vos questions pour vous aider à mieux comprendre les fameuses conditions préexistantes et leur impact possible sur votre assurance !
Qui est Agoraexpat ?
AgoraExpat, une société de courtage en assurances santé internationales installée à New York, qui propose des solutions de couverture santé et de prévoyance à toute personne qui part vivre à l’étranger à court ou long terme, pour une expatriation, mais aussi pour des études, un stage ou une mission professionnelle de quelques mois. Reconnu et recommandé par la communauté francophone expatriée, c’est le spécialiste de l’assurance santé à l’international.
Agoraexpat détermine les offres les plus adaptées à chacun à travers un bilan de plusieurs critères : le pays de destination, le type de séjour et sa durée, la composition de la famille, l’âge des ayants droit et les besoins médicaux spécifiques.
Une fois tous ces paramètres identifiés, un travail de recherche approfondi est effectué par l’équipe, pour orienter le client vers l’offre la plus adaptée à son profil, et éviter de nombreuses erreurs.
Ainsi vous économisez un temps précieux et vous vous orientez vers les offres les plus fiables sur le marché pour assurer votre santé.
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Qu’est-ce qu’une condition médicale préexistante?
Une condition médicale préexistante, c’est une condition de santé qui est déjà connue au moment de la souscription d’une assurance santé.
C’est donc un antécédent médical, un contexte médical ou une maladie existante. Ainsi, tout ce dont vous avez connaissance sur votre état de santé constitue une condition préexistante.
Il peut s’agir d’une maladie qui nécessite un suivi et/ou un traitement, ou encore d’une maladie qui est guérie. Par exemple, il peut s’agir :
- D’une fracture
- De diabète (tout type)
- De l’asthme
- D’un cancer traité ou non
- De soucis cardiaques…
Ces éléments sont collectés sur le Bulletin d’Adhésion que vous complétez et signez. Il s’agit d’une pièce légale et contractuelle, et donc, ne pas mentionner une condition préexistante équivaut à frauder.
En plus des pathologies, le rapport poids/taille est aussi analysé, ainsi que votre consommation ou non de cigarettes et d’alcool.
Tous ces éléments constituent votre profil médical et cartographie les risques pour l’Assureur.
Comment la Compagnie d’assurances apprécie une condition préexistante ?
On retrouve 2 types de conditions préexistantes, avec des conséquences différentes pour chacune.
La condition préexistante sans suite.
Par exemple, une fracture survenue il y a quelques années. Il s’agit d’une condition préexistante. Cependant suite à votre hospitalisation et à la rééducation, tout est consolidé et vous n’avez aucune séquelle. Cette condition est donc sans impact sur votre souscription.
Les pathologies qui nécessitent un traitement régulier ou récurrent.
Par exemple, vous avez du diabète, et cette pathologie nécessite un traitement régulier ainsi que des examens de surveillance qui peuvent être quantifiés et évalués d’un point de vue financier. Il ne s’agit donc plus d’assurance, puisqu’il s’agit d’un coût certain à prendre en charge et le caractère aléatoire du risque a disparu.
–>Rappelons qu’une assurance est un contrat par lequel un assureur garantit à l’assuré, moyennant une cotisation, le paiement d’une somme convenue en cas de réalisation d’un risque déterminé. Un risque est un événement qui peut survenir dans le futur de manière aléatoire.
De ce fait, ces pathologies feront soit l’objet d’une surprime pour tenir compte du surcoût engendré, soit d’une exclusion.
Il faut savoir que pour prendre l’une de ces décisions, l’assureur va prendre en compte toutes les conséquences ou scénarios pouvant découler de la pathologie. En d’autres termes, l’Assureur va prendre en compte le risque maximal potentiellement réalisable, en se basant sur des statistiques.
Ainsi, il arrive fréquemment que les Compagnies d’assurances proposent l’exclusion de la pathologie ET de ses conséquences.
Et dans les cas les plus sérieux, on observe un rejet total de la demande d’adhésion. Dans ces situations, la Compagnie d’assurances n’a pas le devoir de se justifier de sa décision. Cela peut créer par moment de la confusion chez les personnes concernées.
Pour info : La maternité est considérée comme une condition préexistante puisque là aussi le caractère aléatoire du risque a disparu. En acceptant d’assurer une femme enceinte, l’assureur sait déjà qu’il devra dépenser une certaine somme pour couvrir l’accouchement et les frais liés à la grossesse.
Pour éviter le risque, un délai de carence de 10 à 12 mois s’associe généralement à cette garantie.
Si votre condition est stable, serez-vous couvert?
Il y a plusieurs scénarios :
Si l’assureur a accepté de vous couvrir malgré votre condition de santé préexistante, alors vous serez assuré pour tous les frais engagés.
S’il a accepté de vous couvrir mais a mis une exclusion sur la pathologie existante, même si elle est stable, tous les frais liés à cette pathologie ne seront pas couverts.
Cependant il ne faut pas confondre l’exclusion d’une condition existante et l’absence totale de couverture. Si les soins dont vous avez besoin n’ont pas de lien avec la condition exclue, ils seront pris en charge.
Dans un cas d’exclusion, est-il pertinent d’avoir une assurance santé ?
Absolument!
Outre la condition de santé exclue, il y a énormément d’autres risques possibles qui doivent être assurés. Vous pourriez nécessiter des soins d’urgence imprévisibles tels que le traitement d’une infection urinaire, d’une déshydratation suite à gastroentérite, d’une fracture, ou d’une hospitalisation quelconque…
Aux États-Unis particulièrement, un défaut d’assurance peut vous endetter à vie ! Il est donc primordial d’avoir un minimum de couverture pour faire face à des urgences médicales.
Quelles sont les solutions pour s’assurer avec une condition préexistante ?
Si les assureurs refusent totalement de vous assurer aux États-Unis, votre seule solution reste de souscrire un contrat ACA compliant ( ou Obamacare)
Ces contrats sont ouverts à tous, sans sélection médicale.
Les assurés qui présentent des pathologies peuvent donc s’assurer sur ce type de contrat et voir leurs conditions préexistantes couvertes, sans surprime.
Les contrats Obamacare sont cependant un peu plus chers que les autres contrats d’assurance, du fait du risque plus important pour l’assureur. Pour mieux comprendre Obamacare, rendez-vous sur le livre : Comprendre le système de santé aux Etats-Unis.
Conclusion
En conclusion, votre état de santé peut donc impacter votre assurance santé, en termes de coût ou de garantie. Il est donc essentiel de faire ce qui est possible pour rester en bonne santé !
N’hésitez pas à poser vos questions à Agoraexpat afin d’obtenir une information personnalisée et partir l’esprit tranquille !